Southeast Asian Studies
Working Paper No. 19
Basisgesundheitsversorgung in
Indonesien: Die Bedeutung der
PUSKESMAS für die nationale
Gesundheitsversorgung
Kathrin Mende und Debora Tydecks
ISSN 1437-854X
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung: Die Bedeutung der PUSKESMAS im nationalen Kontext 2
2. Von den ersten Gesundheitsstationen bis zu den PUSKESMAS 4
3. Aufgaben, Finanzierung und Mitarbeitersituation der
PUSKESMAS heute 15
4. Webring Dinkes Karawang:
Ein Beispiel für neue Entwicklungen bei den PUSKESMAS 21
5. Fazit: Akzeptanz und Erfolg des PUSKESMAS Konzeptes 23
6. Abkürzungsverzeichnis 26
7. Quellenverzeichnis 26
8. Anhang 28
1. Einleitung: Die Bedeutung der PUSKESMAS im nationalen Kontext
Die indonesische Regierung hat schon früh erkannt, dass Investitionen in ein
Basisgesundheitssystem zur Reduzierung der Armut, und folglich zu einer
gesünderen, leistungsstärkeren Bevölkerung führen. Dies wiederum kommt in den
meisten Fällen der wirtschaftlichen Entwicklung des Landes zu Gute.
Nach Angaben des indonesischen Gesundheitsministeriums (DEPKESNAS =
Departemen Kesehatan Nasional) gab es 1999 ungefähr 36.000
Basisgesundheitsstationen (PUSKESMAS = Pusat Kesehatan Masyarakat) in
Indonesien. Da jedoch gerade auf den weniger dicht besiedelten Außeninseln die
Anzahl der PUSKESMAS stark schwankt, beziehungsweise die PUSKESMAS
nicht immer ausreichend mit Personal besetzt sind, sollte man oben genannte
Zahl nur als Richtwert betrachten. Dennoch stellen die PUSKESMAS heute
gerade in den ländlichen und dicht besiedelten Gebieten Indonesiens die Basis
des staatlichen Gesundheitssystems dar, und dass, obwohl in Indonesien
traditionelle Medizinsysteme nach wie vor eine herausragende Rolle spielen.
Bevor wir im Folgenden die Chronologie der Entwicklung und die Bedeutung der
PUSKESMAS heute betrachten, wollen wir zunächst die Definitionen von
Gesundheit und PUSKESMAS des indonesischen Gesundheitsministeriums
darstellen und erläutern. Zum Abschluss werden wir als Beispiel für neuere
Entwicklung der PUSKESMAS das Internetprojekt der regionalen
Gesundheitsbehörde im Kecamatan Karawang (Subdistrikt Karawang) in West-
Java vorstellen.
· Definitionen von Gesundheit und PUSKESMAS
Das indonesische Gesundheitsministerium betrachtet Gesundheit als ein
Menschenrecht, das nicht nur für ein längeres Leben, sondern auch für gesunde
Arbeitskräfte, und somit für das vom Land benötigte Arbeitspotential sorgt:
Kesehatan adalah milik semua orang, orang sehat tidak hanya memiliki
kemampuan untuk hidup lebih lama, akan tetapi juga merupakan sumber daya
manusia yang berkualitas tinggi.1
In dieser Definition von Gesundheit wird der erstmals auf der 1978 in Alma Ata
stattfindenden Konferenz der Weltgesundheitsorganisation (WHO = World Health
Organization) erkannte Zusammenhang zwischen Armut, Gesundheit und
wirtschaftlicher Entwicklung eines Landes deutlich. Im Verlauf der Geschichte sah
man Gesundheit sehr lange unter ökonomischer Sichtweise, bei der man annahm,
dass nur gesunde Menschen zu effektiver Arbeit fähig sind. Dennoch investierte
man nicht vorrangig in Gesundheitssysteme, sondern in die Wirtschaft (trickle
down effect). Die Ablösung dieses trickle down effects durch den bottom up -
Ansatz2 führte dazu, dass man nicht mehr vorrangig die Wirtschaft förderte,
sondern vermehrt auf die Bedürfnisse der Armen achtete und besonders auf deren
Zugang zu Gesundheitsversorgung. Mit dem PUSKESMAS Konzept wollte man
somit eine für alle Bevölkerungsschichten, vor allem aber auch für die Ärmsten der
Armen, erschwingliche Basisgesundheitsversorgung bereitstellen.
1Sinngemäße Übersetzung von K. Mende und D. Tydecks:
Jeder Mensch hat das Recht auf Gesundheit. Gesunde Menschen leben nicht nur länger, sondern stellen
auch ein qualitativ hohes und für den Staat wichtiges Arbeitspotential dar.
(www.geocities.com/pkmpamotan/page2.html)
2
Im Gegensatz zur in den 1950er / 1960er Jahren gefahrenen Theorie des trickle down effects, stellt der
bottom up – Ansatz eine gezielte Förderung der Armen dar. Durch verbesserte Lebensbedingungen der
Armen versprach man sich neue Entwicklungsimpulse auf die Gesamtentwicklung des Landes.
Als eine Folge dieser Entwicklung stellt sich auch die vom indonesischen
Gesundheitsministerium herausgegebene Definition der PUSKESMAS als sehr
positiv dar:
Pusat Kesehatan Masyarakat adalah satuan organisasi fungsional yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata,
dapat diterima dan dijangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif
masyarakat dan menggunakan hasil pengebangan ilmu pengetahuan dan
teknologi tepat guna dengan biaya yang dapat dipikul oleh Pemerintah dan
Masyarakat.3
Im Folgenden wollen wir untersuchen, ob und mit welchen Mitteln versucht wird,
diese hochgesteckte Zielsetzung des indonesischen Gesundheitsministeriums
umzusetzen, und in wie fern die bereits vorhandenen PUSKESMAS dieser
Definition entsprechen.
2. Von den ersten Gesundheitsstationen bis zu den PUSKESMAS heute
Die ersten Gesundheitsstationen in Indonesien gab es bereits in den 1950er
Jahren. Sie beruhten jedoch nicht auf einem WHO Konzept, sondern entstanden
im Rahmen der internationalen Entwicklungszusammenarbeit. Diese kleinen,
unregelmäßig auf Java verteilten Gesundheitsstationen, die balai pengobatan
(Klinik) genannt wurden, befassten sich hauptsächlich mit der Mutter und Kind
Fürsorge.
Die erste nach PUSKESMAS Konzept aufgebaute Gesundheitsstation wurde 1956
im Subdistrikt Lemah Abang auf Java gegründet. Im Gegensatz zu den balai
pengobatan stand im PUSKESMAS Konzept die Gesundheitsversorgung für die
breite Bevölkerungsschicht, und nicht die Mutter und Kind Fürsorge, im
Vordergrund. Vor allem ein ausgeprägter Teamgeist, der für eine reibungslose
Zusammenarbeit im Team sorgen sollte, wurde groß geschrieben. Nach dem Start
dieses Pilotprojektes wurden in den 1960er Jahren noch zahlreiche
Gesundheitsstationen nach diesem Muster gegründet.
3 Sinngemäße Übersetzung von K. Mende und D. Tydecks:
PUSKESMAS ist eine funktionale Organisation, welche unter Einbeziehung der Bevölkerung umfassende,
von allen erreichbare, sowie standarisierte Gesundheitsdienstleistungen, unter Berücksichtigung und Nutzung
von Ergebnissen aus Wissenschaft und Forschung, zur Verfügung stellt. Finanziert wird sie von der
Regierung und der Bevölkerung. Im Vordergrund steht der Dienst an der Bevölkerung mit der Prämisse, den
optimalen Grad der Gesundheit zu erzielen.
www.depkes.go.id/IND/INFO/PUSKESMAS/puskes/Puskesmas.htm (Pusat Kesehatan Masyarakat)
5
Um dem System mehr Struktur und Transparenz zu verleihen, organisierte man
1967 ein nationales Seminar, auf dem das PUSKESMAS Konzept diskutiert und
auf organisatorischer Ebene neu gestaltet werden sollte. Die Vorschläge zur
Neuorganisation von Dr. Achmad Dipologo und Professor Bagiastra bewirkten,
dass die PUSKESMAS in unterschiedliche Verwaltungs-und
Zuständigkeitsbereiche unterteilt werden sollten.4
Die Grundidee, Basisgesundheitsversorgung für Alle durch die PUSKESMAS
bereitzustellen, sollte in ihrem Kern jedoch nicht berührt werden.
Die endgültige Umsetzung der Neuorganisation erfolgte 1968 durch die
Beschlüsse der ersten nationalen Arbeitsgruppe zum Thema Gesundheit
(RAKERKESNAS = Rapat Kerja Kesehatan Nasional), die die PUSKESMAS in
vier verschiedene Gruppen einteilte:
1) Hilfs-PUSKESMAS in abgelegeneren Gebieten (PUSKESMAS Pembina
oder PUSKESMAS Pembantu), einschließlich mobiler Gesundheitsdienste
(PUSKESMAS Keliling)
2) PUSKESMAS auf Dorfebene (Tingkat Desa)
3) PUSKESMAS auf Subdistriktebene (Tingkat Kecamatan)
4) PUSKESMAS in der Hauptstadt eines Landkreises (Tingkat Ibu Kota
Kabupaten)
Die Einteilung der PUSKESMAS bestimmte hauptsächlich die örtlichen
Verantwortungsbereiche der einzelnen PUSKESMAS, und stand nicht für eine
programmatische Unterschiedlichkeit.5 Nach wie vor und trotz dieser Einteilung
wurden die PUSKESMAS von Jakarta ausgehend zentralistisch verwaltet. Das
bedeutete, dass sowohl alle Gesundheitsprogramme, als auch die konkreten
Schritte für deren Umsetzung vom Staat vorgeschrieben wurden.
Erst später, im Rahmen des Dezentralisierungsprozesses, legte die indonesische
Regierung fest, dass die konkrete Durchführung der staatlichen Gesundheitspläne
und Gesundheitsprogramme in eigenem Ermessen auf lokaler Ebene vonstatten
gehen sollte. Die benötigte Infrastruktur, wie Ausbildungsmöglichkeiten,
4 Perkembangan Puskesmas, S. 1
5 Perkembangan Puskesmas, S. 1
6
Ausstattungen der PUSKESMAS etc., wurde aber weiterhin von der Regierung
bereitgestellt.6
• Die Entwicklungspläne der indonesischen Regierung
Bereits 1969 startete Indonesien sein Entwicklungsprogramm zur kontinuierlichen
Weiterentwicklung des Landes. Die organisatorische Einteilung in Fünfjahrespläne
(REPELITA = Rencana Pembangunan Lima Tahun) schuf eine relativ hohe
Flexibilität für die Regierung, so dass diese auf die jeweiligen Entwicklungen und
aktuellen Probleme sowohl im nationalen, als auch im internationalen Kontext
verhältnismäßig leicht reagieren konnte.
Im Vordergrund des Entwicklungsprogramms stand zunächst die wirtschaftliche
und politische Stabilisierung7 des Landes mit Schwerpunkt auf der Förderung der
Landwirtschaft; soziale Probleme waren dieser Zielsetzung zunächst
untergeordnet. Im Verlauf des Programms wurde diese Zielsetzung jedoch durch
eine neue ersetzt: Die Sicherung der Grundbedürfnisse erlangte oberste Priorität,
wodurch der Lebensstandard der Bevölkerung gehoben werden sollte.
Bis einschließlich 1999 gab es insgesamt sechs Fünfjahrespläne mit
unterschiedlicher Schwerpunktlegung.
Während es in den REPELITA I – II nur nicht näher bestimmte Zielvorgaben gab,
wurden im REPELITA III das erste Mal drei feste Ziele bestimmt, die sogenannte
Entwicklungstrilogie (Trilogi Pembangunan):
1. Gleichmäßigere Verteilung der Ergebnisse des wirtschaftlichen Fortschritts und
dadurch eine Steigerung der Wohlfahrt für die gesamte Bevölkerung;
2. ausreichend hohes Wachstum;
3. nationale Stabilität.8
In den folgenden REPELITA sollte besonders das wirtschaftliche Wachstum
gefördert werden, wodurch es zu einem Bedeutungszuwachs der Industrie
gegenüber der Landwirtschaft kam. Zusätzlich legte man vor allem in den
REPELITA V und VI das Hauptaugenmerk auf die Armutsbekämpfung. Dieses Ziel
sollte vor allem durch eine verbesserte Infrastruktur und ein weiterentwickelteres
Erziehungswesen, und somit durch gleichmäßigere Entwicklung, erreicht werden.
6
Mündliche Mitteilung von Frau Prof. Dr. S. Gerke.
7 Eva Schwinghammer, S. 109
8 Eva Schwinghammer, S. 110
Die staatlichen Entwicklungsausgaben wurden während der REPELITA auf
folgende Bereiche festgelegt:
1. Landwirtschaft und Bewässerung
2. Industrie, Bergbau und Energiewirtschaft
3. Transport und Kommunikationswesen
4. Regionale und lokale Entwicklung
5. Staatliche Unternehmen
6. Bildungswesen
7. Gesundheitswesen und Familienplanung
8. Sonstige
Obwohl die Ausgaben für das Gesundheitswesen und für die Familienplanung im
Laufe der Zeit stetig erhöht wurden, lagen sie weiterhin weit unter den Ausgaben,
die für andere Bereiche einkalkuliert wurden. Dennoch hat sich auch im diesen
beiden Bereichen Vieles verbessert.
· REPELITA I
Mit dem ersten REPELITA (1969-1974) begann die indonesische Regierung
vermehrt mit internationalen Organisationen zusammenzuarbeiten, insbesondere
mit dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF = United Nations
Children´s Fund). Gemeinsam wurden Programme zur Verbesserung der
Basisgesundheitsversorgung, aber auch zur Hygieneerziehung in Schulen und
anderen Einrichtungen in dörflichen Gegenden entwickelt, die zum Teil heute noch
laufen. Diese Programme wurden und werden immer in Zusammenarbeit mit den
PUSKESMAS Mitarbeitern vor Ort geplant und organisiert.
Als Beispiel für ein Hygieneerziehungsprogramm in Indonesien findet man u.a. auf
der UNICEF Homepage einen Link10 zu zwei Projekten, die von UNICEF mit den
Schülerinnen und Schülern der Grundschule Banjar Sari auf Lombok durchgeführt
werden:
Zum einen das Projekt Dokter Kecil (Kleine Doktoren), an dem Schüler im Alter
von neun bis elf Jahren teilnehmen können. Ziel des Programms ist eine
umfassende Vermittlung von Wissen über Gesundheit und Hygiene, das nicht
(nur) in Form von frontalen Vorträgen, sondern kindgerecht auch mit anderen
Methoden vermittelt und direkt von den Kindern umgesetzt werden soll. Zum
Beispiel durch das Einstudieren eines Theaterstückes, das dann den Eltern und
9 Eva Schwinghammer, S. 146
10 Programme d’hygiène et d’assainissement à l’école au Lombok de l’Est, en Indonésie
der Dorfgemeinschaft vorgeführt wird. Auf diese Art und Weise wird nicht nur
Wissen, sondern direkt die Umsetzung dieses Wissens zum Beispiel in Form von
Hygieneregeln (vor dem Essen Hände waschen etc.) vermittelt. Dadurch, dass
die Kinder als Vermittler fungieren, wird das Wissen und dessen Anwendung
häufig eher von den Eltern und auch älteren Personen beachtet und akzeptiert, als
wenn es von einem (evtl. als höhergestellt angesehenen) Entwicklungshelfer oder
einer anderen außenstehenden Person vermittelt würde. Die Schüler wiederum
lernen zu kommunizieren, Probleme zu analysieren, Problemlösungen zu
entwickeln und die so neu gewonnen Erkenntnisse dann weiter zugeben. Im Laufe
dieses Programms wurden neben den oben genannten Themen auch andere
Themen wie Müllbeseitigung, Umwelterziehung etc. behandelt.
Zum anderen wird auf der UNICEF Homepage das Projekt Jumat Bersih (sauberer
Freitag) vorgestellt. Im Rahmen dieses Projekts reinigen Schülerinnen und
Schüler gemeinsam mit Projektmitarbeitern vor Ort wöchentlich einen Ort in ihrer
Umwelt, wie die Moschee, die Schule, den Schulgarten, Abflusskanäle usw..
Durch bewusstes Erleben einer sauberen Umwelt fühlen sich die Schüler und
Schülerinnen im allgemeinen wohler, und neben der Konzentrationsfähigkeit steigt
somit auch das Verantwortungsbewusstsein gegenüber der Umwelt und der
Dorfgemeinschaft. Auch in diesem Projekt setzt die Projektleitung nicht auf
frontale Vorträge, sondern auf Lernen durch aktives Erleben und Mitarbeiten.
Die Zusammenarbeit mit den PUSKESMAS gestaltet sich in diesem Projekt durch
Mitarbeit sowie monatliche Hygienekurse, zu denen die Schülerinnen und Schüler
eingeladen werden. Zusätzlich gibt es wöchentlich angebotene
Gesundheitsuntersuchungen in den Schulen.
Außer dem Beginn der internationalen Zusammenarbeit brachte der REPELITA I
eine Neuaufteilung der PUSKESMAS in ihren Verantwortungsbereichen. Durch
die stetig quantitative Zunahme der PUSKESMAS, den dadurch wachsenden
Verwaltungsaufwand, sowie den massiven Mangel an qualifiziertem Personal,
wurden die PUSKESMAS nur noch in PUSKESMAS auf Dorfebene (PUSKESMAS
Tingkat Desa), PUSKESMAS auf Subdistriktebene (PUSKESMAS Tingkat
Kecamatan) und in Hilfs-PUSKESMAS (PUSKESMAS Pembina oder
PUSKESMAS Pembantu) unterteilt.11 Vor allem das Konzept der Hilfs-
PUSKESMAS, die von einem höher eingestuften PUSKESMAS mit Personal und
Material versorgt werden und nicht immer besetzt sind, half bei der Einsparung
von Kosten und Personal. Dennoch bestand auch trotz der Einrichtung der Hilfs-
PUSKESMAS immer noch ein Mangel an ausgebildetem Personal zu einem
eklatanten Versorgungsengpass auf den äußeren Inseln Indonesiens.
· Die Mitarbeitersituation in den Anfängen der PUSKESMAS
Um diesem Versorgungsengpass gerade auch auf den weniger dicht besiedelten
Außeninseln entgegenzuwirken, schickte man ab 1969 junge, fertig studierte Ärzte
für einen drei-bis fünfjährigen Dienst in öffentliche Gesundheitszentren. Da das
Medizinstudium teilweise vom Staat finanziert wurde, hatte dieser Dienst
verpflichtenden Charakter, und nur wer ihn absolvierte bekam seine Lizenz zum
eigenen Praktizieren verliehen. Da sich schnell herausstellte, dass kaum ein
Hochschulabsolvent für seinen Dienst freiwillig einen abgelegenen Einsatzort
aussuchte, wurde die freie Wahl des Ortes bald gegen ein vom Staat bestimmten
Einsatzort ausgetauscht.12 Die Gründe, warum abgelegenere Einsatzstellen in der
Regel nicht freiwillig gewählt wurden, waren vielfältig und spielen auch heute bei
der Wahl des späteren Arbeitsortes noch eine Rolle:
PUSKESMAS in abgelegeneren Gebieten fordern, bedingt durch ihre dürftige
Ausrüstung, hohe Improvisationsfähigkeiten, die viele Medizinabsolventen, aber
auch Ärzte mit langjähriger Berufserfahrung, überfordern. Darüber hinaus kommen
viele Ärzte mit der Notwendigkeit, sich erst in einem meist völlig neuen Kulturkreis
einfinden und eingliedern zu müssen, nicht zurecht, was ethnische und kulturelle
Probleme und Konflikte hervorruft. Auch wird viel zu wenig berücksichtigt, dass
jeder Kulturkreis eigene Methoden und Riten zur Behandlung von Krankheiten hat,
und dass sich Ärzte von außerhalb weder mit diesen, noch mit regional
spezifischen Krankheiten und Gegebenheiten ausreichend auskennen. Die
mangelhafte Vorbereitung auf den neuen Einsatzort und die dort ansässigen
Menschen führt dazu, dass die ausgesendeten Ärzte in den jeweiligen Gebieten
als Fremde angesehen und auch so behandelt werden, was ein erfolgreiches
Arbeiten nicht gerade fördert und / oder auch ganz verhindern kann. Auch hatten
die jungen Ärzte, aber auch deren Eltern, das Gefühl, dass sie durch die
11 Perkembangan Puskesmas, S. 2
12 Injil Abu Bakar, Quick Fix at the Puskesmas, S. 4
Tatsache, dass sie in der Realität ihr an den Universitäten erworbenes Wissen
meistens nicht adäquat einsetzen konnten, die langwierige und kostspielige
Ausbildung nicht gelohnt hat.
Eine Arbeitsstelle in den infrastrukturell gut ausgebauten Gebieten war und ist
auch deshalb so viel beliebter, da die Gehaltsaussichten durch inoffizielle
Nebenverdienste wesentlich höher sind als in abgelegeneren Orten. Vor allem in
touristischen Gebieten ist die Hoffnung groß, dass man durch die Behandlung
ausländischer Patienten in kurzer Zeit sehr viel Geld verdient.13
Um Frust und Unmotivation zu vermeiden, initiierte die indonesische Regierung
unter anderem einen Studiengang an der Universitas Indonesia14 , der sich speziell
mit den Problemen der ländlichen Gesundheitsversorgung befasste. Die
Absolventen sollten besonders für die Arbeit in der Basisgesundheitsversorgung
der ländlichen Gebiete qualifiziert werden. Der Studiengang verfehlte jedoch sein
Ziel, da die meisten Absolventen wegen der besonders guten Ausbildung und dem
damit verbundenen Ansehen eher ins Ausland gingen oder in den
Gesundheitsministerien arbeiteten.15
Im Rahmen des RAKERKESNAS III von 1970 wurde wegen des
weiterbestehenden gravierenden Personalmangels und dem immer noch hohen
Verwaltungsaufwand beschlossen, dass die Aufteilung der PUSKESMAS zu
Gunsten einer einzigen PUSKESMAS Form aufgegeben werden sollte. Des
weiteren wurden zum ersten Mal Arbeitsprogramme und Arbeitsbereiche für
PUSKESMAS festgelegt, wie zum Beispiel das Programm zur Wohlfahrt von
Mutter und Kind (KIA = Kesejahteraan Ibu dan Anak), das Programm zur
Familienplanung (KB = Keluarga Berencana), die Prävention und Bekämpfung von
ansteckenden Krankheiten, Hygiene-und öffentliche Gesundheitspflege,
Gesundheitserziehung sowie die Datensammlung zur Planung und Bewertung von
Programmen.16
13 Injil Abu Bakar, Quick Fix at the Puskesmas, S. 4
14 Die Universitas Indonesia (Indonesien-Universität) ist eine staatliche Universität in Jakarta.
15 Lehrforschung, Einführungsteil, S. 28
16 Perkembangan Puskesmas, S. 2
Während des ersten Fünfjahresplanes kam es durch die oben aufgeführten
Maßnahmen und Beschlüsse zu einer quantitativen Ausweitung von PUSKESMAS
im gesamten Inselreich: Während es 1970 landesweit erst 1.058 PUSKESMAS
gab, waren es 1973 / 1974 schon 2.343 PUSKESMAS. Das bedeutet, dass der
durchschnittliche Einzugsbereich eines PUSKESMAS bei ca. 50.000 Menschen
auf Java und Bali, und bei ca. 95.000 Menschen auf den Außeninseln lag.17
· REPELITA II
Der zweite Fünfjahresplan von 1974 -1979 verfolgte zumindest im
Gesundheitsbereich ehrgeizige Ziele.18 Das Netz der PUSKESMAS sollte
dahingehend ausgeweitet werden, dass in jedem Verwaltungsbezirk mindestens
ein PUSKESMAS vorhanden sein sollte. Vermehrte und sorgfältigere Einarbeitung
und Fortbildungen von und für PUSKESMAS Mitarbeiter und Helfer in
unterschiedlichen Themenbereichen, wie zum Beispiel Gesundheitsversorgung
und Hygiene, sowie vermehrte Bereitstellung von qualitativ besseren
Medikamenten von Seiten des Staates, sollten eine höhere Effizienz der
PUSKESMAS garantieren, so dass einfache und häufig auftretende Krankheiten
unverzüglich und effektiv behandelt werden können. Durch die verbesserte
Ausstattung sollten auch vermehrt wieder junge Ärzte dazu ermuntert werden in
einem PUSKESMAS zu arbeiten. Aber nicht nur durch die Einstellung junger
Ärzte, sondern auch durch das Anwerben anderer Hilfskräfte sollte der eklatante
Personalmangel ausgemerzt werden. Diese Hilfskräfte waren meist medizinisch
nicht ausgebildete Frauen aus den Dörfern, die zunächst in die wichtigsten
medizinischen Grundlagen eingewiesen wurden. Da sich die Personalsituation
auch in den Folgejahren nicht besserte, wurden diese behelfsmäßig eingestellten,
ungelernten Arbeitskräfte zu einem wichtigen Personalbestandteil der
PUSKESMAS in ganz Indonesien.
Auch wurde das Oberziel der PUSKESMAS, nämlich Basisgesundheitsversorgung
für die Ärmsten der Armen bereitzustellen, neu überdacht. So stellte man fest,
dass wegen hoher Transportkosten und schlecht ausgebauter Straßen in
17 Perkembangan Puskesmas, S. 2; in Azwar, A. / Prihartono, J., S.119, wird angegeben, dass es 1973 / 1974
ca. 2.508 PUSKESMAS in ganz Indonesien gab, und das Verhältnis von PUSKESMAS zu Einwohner auf
Java und Bali somit 1:40.000 betrug.
18 Perkembangan Puskesmas, S. 2f.
ländlichen Gebieten ein Großteil der Zielgruppe das Angebot der PUSKESMAS
überhaupt nicht nutzen konnte. Ein erklärtes Ziel des REPELITA III war somit die
Reichweite der PUSKESMAS zu erhöhen. Teilweise löste man dieses Problem mit
der Eröffnung von neuen PUSKESMAS, oder mit der Einrichtung von nicht immer
besetzten Hilfs-PUSKESMAS. Wo Personal – und Geldmittel für Neueröffnungen
fehlten, setzte man PUSKESMAS Keliling ein, die es auch heute noch gibt. Das
heißt, um auch in abgelegeneren Gebieten Zugang zu
Basisgesundheitsversorgung zu gewährleisten, fahren an bestimmten Tagen
Mitarbeiter der PUSKESMAS mit voll ausgestatteten Fahrzeugen (Boote, Mopeds,
Geländetüchtigen Autos etc.) auf die Dörfer. Neben der
Basisgesundheitsversorgung führen sie auch Kurse in Hygiene-und
Gesundheitserziehung sowie Gesundheitspflege in den Schulen und anderen
Einrichtungen durch. Insbesondere werden auch die Wasserstellen auf den
Dörfern begutachtet und Aufklärung über gesundheitliche Folgen von
verunreinigtem Wasser angeboten.
Voraussetzung für ein effektives und erfolgreiches Arbeiten der PUSKESMAS
Keliling war und ist die Bereitstellung von Fahrzeugen für die PUSKESMAS durch
die Regierung.
Wie bereits Ende des REPELITA I sind auch am Ende des zweiten REPELITA
Fortschritte in der quantitativen Verbreitung der PUSKESMAS erkennbar. Gab es
1973 / 1974, also am Ende des ersten REPELITA, ca. 2.343 PUSKESMAS in
ganz Indonesien, so verdoppelte sich deren Anzahl beinahe bis zum Jahr 1979
auf ca. 4.500 PUSKESMAS.19 Auch diese Zahlenangaben sind wegen der hohen
Fehlerquote mit Vorsicht zu genießen. Wie unvollständig und teilweise auch
widersprüchlich die Statistiken sind lässt sich auch daran erkennen, dass sich für
das Verhältnis der PUSKESMAS zu den Einwohnern in diesen Zeitraum leider nur
eine Zahl für Java und Bali finden ließ, so dass ein direkter Vergleich zum
Ergebnis des REPELITA I für die Außeninseln leider nicht möglich ist. Zum Ende
des REPELITA II war ein PUSKESMAS auf Java oder Bali Anlaufstelle für
durchschnittlich 43.000 Einwohner.
19 Lehrforschung, Einführungsteil, S. 28
· REPELITA III – VI
Obwohl auch die folgenden Fünfjahrespläne, also REPELITA III bis REPELITA VI,
für die Entwicklung des Gesundheitswesen und die Armutsbekämpfung in
Indonesien wichtig und fördernd waren20, sollen sie hier nur kurz mit ihren
Schwerpunkten dargestellt werden, da sie für das PUSKESMAS Konzept an sich
keine großen Neuerungen mehr brachten.
Während des REPELITA III (1979 -1983) wurde, ähnlich wie in den
vorhergehenden Fünfjahresplänen, verstärkt Wert auf die quantitative Ausweitung
der PUSKESMAS gelegt. Damit sollte erreicht werden, dass auch in den
entlegensten Gebieten Basisgesundheitsversorgung sichergestellt wird. Praktisch
sah das so aus, dass in eben diese Gebiete in bestimmten Abständen Ärzte
geschickt wurden, die dann für ein paar Tage blieben, um die ansässige
Bevölkerung zu versorgen und zu beraten.
Qualitätsverbesserung und höhere Effektivität der medizinischen Versorgung
waren erklärte Ziele im REPELITA IV (1984 -1988). Ein höherer Etat für das
Gesundheitswesen sollte eine modernere medizinische Ausstattung ermöglichen,
die wiederum als Schlüssel zur Qualitätsverbesserung angesehen wurde. Um den
weiter andauernden Personalmangel zu lindern, sollten zusätzlich Menschen aus
der Bevölkerung ausgebildet, und als Hilfsmitarbeiter eingestellt werden.
Bei den Planungen zum REPELITA V (1989 – 1993) wurde festgestellt, dass
gerade in Ost-Indonesien, und dort vor allem auf den Molukken und in Irian Jaya,
die Basisgesundheitsversorgung noch mangelhaft, bzw. gar nicht gewährleistet
war, und somit stärker gefördert werden müsse. So wurden PUSKESMAS in ganz
abgelegenen Gebieten ohne Elektrizität zum Beispiel Solarzellen zur Verfügung
gestellt.
In Anlehnung an das vom Präsident Soeharto initiierte Programm Inpres Desa
Tertinggal21 stand auch im REPELITA VI (1994 -1999) die Förderung von
abgelegenen Gebieten im Vordergrund. Waren es im REPELITA V noch
20 Perkembangan Puskesmas, S.3
21
Das Programm Inpres Desa Tertinggal (Präsidenteninstruktion im Bezug auf die rückständigsten Dörfer)
wurde 1994 von Soeharto zur Armutsbekämpfung initiiert, und dauerte bis 1996. (Seminar Dezentralisierte
Armut und Gesundheitsentwicklung in Indonesien, Prof. Dr. S. Gerke)
hauptsächlich Gebiete in Ost-Indonesien die verstärkt gefördert wurden, so bezog
sich die Förderung nun auf abgelegene und rückständige Gebiete in ganz
Indonesien, wobei die Außeninseln natürlich stärker betroffen waren als das dicht
besiedelte Java. Da man auch bis zu diesem Zeitpunkt das Problem des
Personalmangels noch nicht in den Griff bekommen hatte, wurden im Zuge der
Förderung während des REPELITA VI vermehrt Arbeitskräfte als nicht ständige
Angestellte eingestellt.
REPELITA I – VI hatten im großen und ganzen erheblichen Einfluss auf die
Entwicklung des Gesundheitswesen im Allgemeinen und auf das PUSKESMAS
Konzept im Speziellen. Anhand des zu ihnen gesammelten Datenmateriales kann
man ein erstes Fazit über die verbesserte Gesundheitsversorgung in Indonesien
ziehen.
In Tabelle 1 und 2 sind die durchschnittliche Lebenserwartung in Indonesien bei
Geburt, sowie die durchschnittliche Säuglingssterblichkeit in Indonesien pro 1000
Lebendgeburten Ende der 1960er Jahre (zu Beginn der Fünfjahrespläne), Ende
der 1990er Jahre (nach Abschluss der Fünfjahrespläne) und für das Jahr 2001
(als aktuellster Stand) eingetragen. In beiden Fällen kann man auf eine
verbesserte Gesundheitslage schließen.
Tabelle 1:
Ø Lebenserwartung in
Indonesien bei Geburt
Ende der 1960er Jahre 46 Jahre
Ende der 1990er Jahre 62,7 Jahre
2001 65,9 Jahre
Quelle: www.reintegration.net/indonesien/#Gesundheitswesen (Zahl Ende der 1990er Jahre) /
http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=IDN&language=english ( WHO
Homepage, Zahl 2001) / http://www.psychologie.uni-freiburg.de/umwelt-spp/proj/proj-22.html
(Zahlen Ende der 1960er Jahre)
Tabelle 2:
Ø Säuglingssterblichkeit
in Indonesien pro 1000
Lebendgeburten
Ende 1960er Jahre 120
Ende der 1990er Jahre 51
2001 45 22
Quelle: www.reintegration.net/indonesien/#Gesundheitswesen (Zahl Ende der 1990er Jahre) /
http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=IDN&language=english ( WHO
Homepage, Zahl 2001) / http://www.psychologie.uni-freiburg.de/umwelt-spp/proj/proj-22.html
(Zahlen Ende der 1960er Jahre)
Neben diesen Verbesserungen litten auch immer weniger Kleinkinder unter fünf
Jahren an Nährstoff-und Vitaminmangel, wodurch auch Erblindungen in Folge
von Vitamin A-Mangel zurückgingen.
Jedoch lag auch nach Abschluss der Fünfjahrespläne die Müttersterberate nach
der Geburt noch immer bei 390 Sterbefällen auf 100.000 Lebendgeburten23, was
im Vergleich zu anderen ASEAN (Association of South East Asian Nations)
Ländern recht hoch war. Auch heutzutage stellt die Müttersterblichkeit noch immer
ein massives Problem dar. Bis jetzt kann man sich auch nicht erklären, warum
ärmere Länder der Region wie zum Beispiel Laos, Kambodscha oder Burma,
niedrigere Müttersterberaten aufweisen als Indonesien.24
3. Aufgaben, Finanzierung und Mitarbeitersituation der PUSKESMAS heute
Nach Angaben des indonesischen Gesundheitsministeriums gab es 1999 7.195
PUSKESMAS auf Subdistriktebene, von denen einige auf die Betreuung von
schwangeren Frauen und Geburtshilfe spezialisiert sind. 6.450 mobile
Gesundheitsdienste und 21.417 nicht immer besetzte Hilfs-PUSKESMAS in
entlegeneren Gebieten und Stadtteilen runden das Angebot ab.25
22 Auf der Indonesien Seite der WHO Homepage sind für die Säuglingssterblichkeit geschlechtsspezifische
Werte (männlich 50 / weiblich 40 auf 1000 Lebendgeburten) angegeben. Die von uns angegebene Zahl stellt
den Mittelwert dar!
23
www.reintegration.net/indonesien/#Gesundheitswesen
24 Seminar Dezentralisierte Armut und Gesundheitsentwicklung in Indonesien, Prof. Dr. S. Gerke
25
Pusat Kesehatan Masyarakat, S.2
· Die Aufgaben eines PUSKESMAS heute
Heutzutage gehen die Aufgaben eines PUSKESMAS viel weiter als nur reine
Basisgesundheitsversorgung in Form von ambulanter Behandlung für die breite
Bevölkerung bereitzustellen. Je nach Lage, Status und Ausstattung eines
PUSKESMAS nimmt es unterschiedlich viele Aufgaben war. Neben ambulanter
Behandlung und der Versorgung der Patienten mit Medikamenten bieten viele
PUSKESMAS mittlerweile zahnmedizinische Behandlungen,
Laboruntersuchungen sowie Kurse, Aktionen und Informationsveranstaltungen zur
Hygiene-und Gesundheitspflege vor allem in Gemeinden und Schulen an. Die
bereits beschriebenen Programme von UNICEF in Zusammenarbeit mit der
indonesischen Regierung sind hierfür ein gutes Beispiel. Die landesweite
Durchführung von Regierungsprogrammen zur Gesundheit und Wohlfahrt, wie
etwa das Programm für die Wohlfahrt von Mutter und Kind (KIA), das Programm
zur Familienplanung (KB) sowie das Wiegeprogramm für Kinder bis zu fünf Jahren
zur Überprüfung des Wachstums und zur Sicherstellung der richtigen Ernährung
BALITA (Bawah lima tahun) unterliegt ebenfalls den PUSKESMAS und deren
Helfer. Darüber hinaus sollen die PUSKESMAS als Kontrollstationen bei
ansteckenden Krankheiten oder Epidemien und als Zentren zur Datensammlung
zur Planung und Bewertung von verschiedenen Gesundheitsprogrammen
fungieren. Einige PUSKESMAS verfügen auch über einen eigene
Lehrkräutergarten.
· Finanzierung der PUSKESMAS
Da die PUSKESMAS staatliche Einrichtungen sind, werden sie auch größtenteils
vom Staat finanziert, das heißt, die Kosten für Gehälter und Ausstattung werden
zum einen vom Staatshaushalt, und zum anderen von den Provinzhaushalten
getragen. Die Gesamtausgaben für Gesundheit26 in Indonesien lagen 2002 nach
Angaben der WHO bei 2,7% des Bruttoinlandsproduktes, bzw. bei 12 US$ pro
Kopf.27
26
Die Gesamtausgaben für Gesundheit (total health expenditure) umfasst nach einer Definition der WHO:
the sum of Public Health Expenditure (PHE) and Private Health Expenditure (PvtHE)”.
(http://www.who.int/country/idn/en/)
27 Zum Vergleich: In Malaysia lagen die Gesamtausgaben für Gesundheit 2000 bei 2,5% des BIP, bzw. bei
101 US$ pro Kopf (davon 58,8% staatliche und 41,2% private Ausgaben), in Deutschland machten sie im
gleichen Jahr 10,6 % des BIP, bzw. 2,422 US$ pro Kopf aus (davon 75,1% staatliche und 24,9% private
Ausgaben) (http://www.who.int/country/mys/en/ Malaysia) und (http://www.who.int/country/deu/en/
Deutschland)
Jedoch sind davon nur 25,5% öffentliche (also vom Staat getätigte) Ausgaben.28
Im Vergleich zum Jahre 200029 fielen die Ausgaben pro Kopf im Jahre 2002 um 7
US$, der Anteil der staatlichen Ausgaben stieg von 23,7% auf 25,5%, wodurch der
Anteil der privaten Ausgaben von 76,3% auf 74,5% sank.
Diese restlichen 74,5% der Ausgaben für Gesundheit vom BIP in Indonesien, und
somit den weitaus größten Anteil der Gesamtgesundheitsausgaben, werden von
Privathaushalten bestritten. Von den ausgegebenen Geldern profitieren nicht nur
Apotheken, Medikamentenläden und traditionelle Heiler, sondern auch die
PUSKESMAS. Neben den staatlichen Mitteln stehen den PUSKESMAS mit den
Beiträgen der Patienten somit weitere, wenn auch nur bescheidene, Geldsummen
zur Verfügung.
Obwohl das Staatsbudget für Gesundheit in den 1990er Jahren immer wieder
erhöht wurde (1993 / 1994: 3,2%; 1997 / 1998: 4,7%)30 reichten die von der
Regierung für die PUSKESMAS bereitgestellten Mittel oft nicht aus, um alle
PUSKESMAS mit einer ausreichenden Anzahl von qualifizierten Mitarbeitern,
Medikamenten und angemessener Ausstattung zu versorgen. 2002 sank der
Anteil der Ausgaben für Gesundheit wieder auf 3,3 % der gesamten
Regierungsausgaben, was dem Personalmangel und der schlechten
Ausstattung in den PUSKESMAS nicht gerade dienlich ist.
· Tarife für PUSKESMAS Dienstleistungen
Nach den verschiedenen PERDA (Peraturan Daerah)31 sind die Tarife für eine
Behandlung für alle PUSKESMAS regional festgelegt.32 Sie betragen in der Regel
für eine Behandlung am Morgen 2000 Rupiah und für eine Behandlung am
Nachmittag 5000 Rupiah33, wobei eine Behandlung in der Regel ein Gespräch mit
einem Doktor oder einer Krankenschwester, sowie die Ausgabe von
Medikamenten beinhaltet. Meistens werden drei verschiedene Medikamente
28 WHO, (http://www.who.int/country/en abgerufen im August 2002)
29 http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=IDN&language=english
30
http://www.reintegration.net/indonesien/#Medizinische%20Versorgung
31 Eine Peraturan Daerah ist eine Verordnung der Lokalregierung. Nachdem im Rahmen der
Dezentralisierungsprozesse in Indonesien die konkrete Durchführung der staatlichen Gesundheitspläne auf
die Lokalregierung übertragen wurde, regelten solche Lokalverordnungen alle Angelegenheiten der
PUSKESMAS auf regionaler Ebene.
32 SH, ruth hesti utami, Ketika Tarif Berobat di Puskesmas Tidak Transparan, Sinar Harapan,
33 Umrechnungskurs Ende März 2003 1 € = 9.582,68 Rupiah (Südostasien aktuell, 4 / Juli 2003)
ausgegeben: fast immer ein Vitaminpräparat (oft auch in Form einer Spritze),
häufig ein Beruhigungs-oder Schmerzmittel sowie ein weiteres,
krankheitsbedingtes Medikament. Dies liegt daran, dass viele Indonesier glauben,
dass, je bunter und vielfältiger die Medikamente sind, sie umso schneller gesund
werden.34 Kann ein Patient mit einer Bescheinigung des Dorfoberhauptes
nachweisen, dass er nicht über ausreichende Mittel verfügt, um die PUSKESMAS
Tarife zu bezahlen, so kann er einen verbilligten Tarif bekommen oder sogar, wie
auch Schulkinder und Beamte, von den Zahlungen befreit werden.35 Darüber
hinaus ist auf den Dörfern Bezahlung in Form von Naturalien durchaus noch
üblich.
Manche, vor allem qualitativ bessere, Medikamente und Leistungen, wie zum
Beispiel niedrig dosierte Antibabypillen (ca. 5000 Rupiah) oder Zahnfüllungen (ca.
5000 Rupiah), sind nicht im Tarif enthalten und müssen nach festgelegten
Tariflisten extra bezahlt werden, wobei die Kosten je nach Qualität und Dosierung
differieren können. Möchte man zu einem Facharzt oder bevorzugt man
ausländische Medikamente und Behandlungsmethoden, so können die
Behandlungs-und Medikamentenkosten schnell um das Drei-bis Fünffache
steigen. Ist man jedoch auf solch eine Behandlung oder auf ein bestimmtes
Medikament wirklich angewiesen, so ist eine Behandlung im PUSKESMAS trotz
der erhöhten Tarife nach wie vor günstiger als eine entsprechende Behandlung in
einem staatlichen Krankenhaus.
Obwohl die Behandlungstarife vorgeschrieben sind, gibt es auch PUSKESMAS,
die höhere Tarife verlangen mit der Begründung, durch die Mehreinnahmen
bessere Qualität und vollständigere Ausstattung zur Verfügung stellen zu können.
Wiederum andere PUSKESMAS bieten durch die Verschiebung von
Behandlungszeiten (zum Beispiel ein späterer Beginn der
Nachmittagsbehandlungen) billigere Tarife als vorgeschrieben an.
Da die von der Regierung zugewiesenen Geldmittel bei weitem nicht ausreichen,
um auch wirklich alle PUSKESMAS effizient betreiben zu können, fährt man in
manchen Distrikten mittlerweile eine Politik der Partizipation der Bevölkerung. So
wird die Bevölkerung aufgerufen, Hilfs-und Transportmittel wie Mopeds, Autos,
34 Injil Abu Bakar, Quick Fix at the Puskesmas
35 Azwar, A. / Prihartono, J., S.122
Karren etc., aber auch konkrete Mitarbeit (zum Beispiel von den Frauengruppen
eines Dorfes) bereitzustellen.36
· Die Mitarbeitersituation heute
Mangelhafte Ausstattungen, geringe Gehälter und die daraus resultierende
Notwendigkeit, neben seinem Beruf noch einen anderen Beruf, wie zum Beispiel
in der Landwirtschaft, ausüben zu müssen, machen das Arztsein auf dem Lande
eher unattraktiv. Das hat zur Folge, dass es gerade in abgelegeneren Gebieten oft
keinen studierten Arzt in den PUSKESMAS gibt. Da man aber mit dem
PUSKESMAS Konzept eine landesweite und vor allem flächendeckende
Basisgesundheitsversorgung errichten wollte, führte man, um das Problem der
Unattraktivität des Landes zu lösen, ein gestaffeltes Einkommenssystem ein37.
Ärzten, die bereit waren, in sehr isolierten Gegenden zu arbeiten, zahlt man
höhere Gehälter, als Ärzten, die ihren Beruf in einer Stadt oder in einem
Touristenzentrum ausüben. Trotz dieser Regelung hat man das Problem jedoch
nicht in den Griff bekommen, was an den privaten Sprechstunden liegt, die die
Ärzte am Nachmittag nach ihrem Dienst im PUSKESMAS anbieten. Die direkten
Einkünfte, die mit diesen Sprechstunden erzielt werden, liegen zwar in einer
legalen Grauzone, werden aber vom Staat mehr oder weniger geduldet. Ein Arzt,
der in der Stadt praktiziert, hat somit trotz offiziell niedrigerem PUSKESMAS
Gehalt vom Staat wegen der höheren Privatpatientenzahlen immer noch ein
höheres Einkommen, als ein vom Staat besser bezahlter Arzt in einer isolierten
Gegend, in der es nur wenige Privatpatienten gibt. Die Tatsache, dass der Staat
auch oft genug die Gehälter nicht pünktlich oder überhaupt nicht bezahlt, erhöht
die Bedeutung dieser Nebeneinkünfte durch Privatpatienten. PUSKESMAS Stellen
in der Stadt, aber vor allem auch auf Bali oder in anderen Touristengebieten, sind
daher sehr begehrt und oft mit langen Wartezeiten oder hohen
Bestechungszahlungen verbunden.38
Fertig studierte, junge Ärzte werden nach wie vor zu einem mehrjährigen Dienst in
PUSKESMAS geschickt. Wegen der bereits genannten kulturellen und ethnischen
36 Perkembangan Puskesmas, S. 3
37 Injil Abu Bakar, Quick Fix at the Puskesmas
38 Vor allem während der Regierungszeit Soehartos konnten Ärzte, die über die notwendigen Mittel
beziehungsweise Verbindungen verfügten, sehr leicht begehrte Arbeitsstellen in beliebten Orten bekleiden.
Injil Abu Bakar, Quick Fix at the Puskesmas
Probleme haben sie jedoch mittlerweile ein grobes Mitspracherecht, was ihren
zukünftigen Einsatzort betrifft.
Häufig ist es auch so, dass Krankenschwestern die Rolle von Ärzten übernehmen,
da diese sich oft als Manager in den PUSKESMAS verstehen. Ärzte koordinieren,
überwachen und regeln die administrativen Angelegenheiten, gehen auf
Konferenzen und Fortbildungen, während die Krankenschwestern den eigentlich
Dienst in den Gesundheitsstationen übernehmen. Dadurch sind sie nicht selten
genauso hoch angesehen wie ihre studierten Vorgesetzten. Meistens haben sie
auch ihre eigenen privaten Sprechstunden am Nachmittag, die durch die
niedrigeren Behandlungskosten, den besseren Kontakt mit der Lokalbevölkerung
und das höhere Vertrauen, das man ihnen entgegenbringt, oft besser florieren, als
die der Ärzte. Gerade in ländlichen Gegenden, in der die traditionelle Medizin
einen herausragenden Stellenwert einnimmt, können die Krankenschwestern mit
ihrem Wissen um diese Medizin ihr Ausbildungsdefizit zu den studierten Ärzten
wett machen.39
· Klientel
Obwohl die PUSKESMAS von allen Schichten der Bevölkerung besucht werden,
überwiegt die arme Bevölkerung mit einem durchschnittlichen Monatseinkommen
von 150.000 Rupiah40. Wer ein PUSKESMAS besucht und wie häufig es
frequentiert wird hängt ganz erheblich von seiner Lage, also von seinem
Einzugsgebiet ab. Lange oder beschwerliche Fußwege sowie hohe
Transportkosten halten Patienten von einem Besuch im PUSKESMAS ebenso ab,
wie falsche Vorstellungen über Behandlungstarife, die nicht selten von den
Vertretern der traditionellen Medizin verbreitet werden.41
Bei leichten oder chronischen Beschwerden werden nach wie vor eher traditionelle
Heiler vorgezogen, da diese im Gegensatz zur in PUSKESMAS angewandten
westlichen Medizin ganzheitlich ausgerichtet sind. Oft wird aber auch eine
Kombination aus beiden Systemen angewandt, die nicht selten von den
traditionellen Heilern mitunterstützt wird. Nach A. Azwar und J. Prihartono
39 Sciortino, Rosalia, 1996, S. 116 ff.
40 E-Mail von Deddy Ferry, 18. Juni 2003
41 Seminar Dezentralisierte Armut und Gesundheitsentwicklung in Indonesien, Prof. Dr. S. Gerke
schicken ein Großteil der traditionellen Heiler auf Java ihre Patienten in ein
PUSKESMAS, wenn sie selbst der Meinung sind, dass sie keine wirksame
Heilungsmethode beherrschen oder kennen. Ebenso geht auch ein Großteil der
traditionellen Heiler selbst bei Krankheit in ein PUSKESMAS.42
4. Webring DINKES Karawang:
Ein Beispiel für neue Entwicklungen bei den PUSKESMAS
Im hauptsächlich landwirtschaftlich geprägten Verwaltungsbezirk Karawang in
West Java, stehen den 1.897.641 Einwohnern insgesamt 41 PUSKESMAS und
sieben Krankhäuser zur Verfügung. Der von der regionalen Gesundheitsbehörde
in der Bezirkshauptstadt Karawang ins Leben gerufene Webring43 kann als ein
gutes Beispiel für eine moderne Weiterentwicklung bei den PUSKESMAS
angeführt werden. Das am 2. April 2003 gestartete Pilotprojekt, das sich nach wie
vor in der Test-und Aufbauphase befindet, hat zum Ziel, durch eine umfassende
Vernetzung aller PUSKESMAS im Internet, effektiveres Arbeiten und eine
verbesserte Gesundheitskontrolle zu ermöglichen. Dabei hat sich Karawang eine
eigene Definition von Gesundheit formuliert, die man auch als Oberziel der
regionalen Gesundheitspolitik bezeichnen könnte:
Orang yang sehat, dalam arti tidak menderita suatu penyakit, sebenarnya tidak
membutuhkan suplemen makanan yang bertujuan memberikan tambahan asupan
gizi bagi tubuhnya."44
Durch ein Redaktionsbüro in Karawang, das in die regionale Gesundheitsbehörde
(DINKES = Dinas Kesehatan) eingegliedert ist, werden für jedes PUSKESMAS ein
oder zwei Operatoren soweit ausgebildet, dass sie mit den Grundzügen des
Internets und dem Webring vertraut sind. Nach dieser kurzen Ausbildung haben
sie zur Aufgabe, in ihrem jeweiligen PUSKESMAS täglich mindestens eine Stunde
im Internet präsent zu sein, Anfragen von Patienten zu beantworten, aber auch
Daten und Informationen in Form von Tagesberichten über Besucherzahlen und
Patientendaten sowie Ankündigungen über Veranstaltungen etc. an das
Redaktionsbüro weiterzuleiten. Bei technischen Schwierigkeiten bekommen die
Operatoren weiterhin Hilfe von der Dinas Kesehatan. Die Redaktion in Karawang
42 Azwar, A. / Prihartono, J., S. 114 f.
43 http://dinkeskarawang.com/
44 Sinngemäße Übersetzung von K. Mende und D. Tydecks:
Gesunde Menschen, das heißt Menschen, die nicht an einer Krankheit leiden, benötigen eigentlich keine
Nahrungsergänzungen, die ihren Körpern zusätzliche Nährstoffe geben sollen.
kumuliert und wertet die Daten aus und legt eine regionale Datenbank an.
Insgesamt sind bereits 28 der 41 in diesem Bezirk etablierten PUSKESMAS an
den Webring angeschlossen.
Der Webring arbeitet auf zwei verschiedenen Ebenen: Zum einen soll durch einen
mit Passwort geschützten Bereich die Kommunikation der PUSKESMAS
untereinander verbessert und erleichtert werden, wobei vor allem PUSKESMAS in
abgelegeneren Gebieten, die nicht am direkten Austausch teilnehmen können,
profitieren sollen. In diesen PUSKESMAS-internen Bereich fällt auch das
Weiterleiten von Tagesprotokollen zur Erstellung von regionalen Datenbanken
(siehe Tabelle 3), die maßgeschneiderte Gesundheitsprogramme für diese Region
ermöglichen, und zudem auch als effektives Frühwarnsystem beim Erkennen von
sich ausbreitenden Krankheiten in diesem Bezirk fungieren sollen.
Tabelle 3:
INFORMASI ONLINE TOTAL 10 BESAR PENYAKIT
No. Penyakit Terbesar Sampai Hari ini Terdata
1 Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut 6086 Pasien
2 Diare & Gastroneteris 3933 Pasien
3 Influensa 3523 Pasien
4 Tukak Lambung 3167 Pasien
5 Batuk 2897 Pasien
6 Dermatitis lain Tidak Spesifik 1821 Pasien
7 Demam Tidak Diketahui Sebabnya 1759 Pasien
8 Hipertensi Primer 1633 Pasien
9 Gangguan Pada kulit 1478 Pasien
10 Gangguan Gigi & Penunjang Lain 1457 Pasien
Tabelle aus der Datenbank des Webrings45. Die 10 häufigsten Krankheiten im Bezirk Karawang46
Zum anderen soll auch den Patienten die Gelegenheit gegeben werden, ihre
Fragen und Anregungen an die PUSKESMAS-Mitarbeiter über das Internet
abzuwickeln. Besucherforen, ein Gästebuch und eine ebenfalls mit einem
Passwort geschützte Beratungszone sind schon eingerichtet worden.
Aber nicht nur das Sammeln und Kumulieren von Daten, sowie die persönliche
Patientenbetreuung, sondern auch der Aspekt des Bereitstellens von
45
http://dinkeskarawang.com/ Informasi Online Total 10 Besar Penyakit (Daten von April-Juni 2003)
46 Übersetzung der Krankheiten: 1) akutes Atemwegssyndrom, 2) Diarrhö, 3) Grippe, 4) Magengeschwüre, 5)
Husten, 6) nicht spezifische Hautentzündungen, 7) Fieber bei dem man die Gründe nicht kennt, 8)
Bluthochdruck, 9) Hautprobleme und 10) Probleme mit den Zähnen und andere Behandlungen
Informationen für die breite Öffentlichkeit steht im Vordergrund. So ist die
Homepage des Webringes eingeteilt in unterschiedliche, sehr breit gefächerte
Kategorien, wie etwa Keterangan (Informationen [über Krankheiten,
Vorbeugemaßnahmen, Gesundheitstipps etc.]), Short Message Health Service,
Informasi Wilayah (Basisinformationen über die Region) und Hiburan / Cerita Lucu
(Unterhaltung / Witziges).
Durch regelmäßig erstellte PUSKESMAS Rankings über die Häufigkeit der
eingesandten Tagesberichte und Protokolle, soll in einer Art internen
Wettbewerbssituation der Ehrgeiz und somit auch die Effizienz der PUSKESMAS
in dieser Region noch gesteigert werden.
Das System soll in seiner Vorbildsfunktion auch anderen Bezirksregierungen
Anregungen geben einen solchen oder ähnlichen Kommunikationsring
aufzubauen. Anfragen kamen bereits aus Padang / West Sumatra. Als Oberziel
wird die Internet Vernetzung aller PUSKESMAS in Indonesien genannt, was
aufgrund der Tatsache, dass nach wie vor nicht alle Regionen Indonesiens (vor
allem auf den Außeninseln) an Strom, geschweige denn an das Internet
angeschlossen sind, noch ziemlich utopisch ist.
5. Fazit: Akzeptanz und Erfolg des PUSKESMAS Konzeptes
Dass gerade in Indonesien Selbstmedikation noch sehr weit verbreitet ist, dass
viele Frauen mit Kleinkindern nicht regelmäßig an denen für sie bestimmten
Programmen teilnehmen, sich also nicht selten die eigentliche Zielgruppe
überhaupt nicht angesprochen fühlt, sind Aspekte, bei denen leicht die Frage
aufkommt, ob die vorhandenen PUSKESMAS und Gesundheitsprogramme
eigentlich effektiv und zielgruppengerecht ausgerichtet sind und dementsprechend
auch funktionieren. Und stellen die PUSKESMAS wirklich
Basisgesundheitsversorgung für Alle, also auch für die Ärmsten der Armen sicher?
Die für die Armen immer noch hohen Behandlungs-und Transportkosten, dazu
der Ausfall mindestens einer Arbeitskraft für die Dauer der Behandlung, halten sie
oft von einem Besuch in der Gesundheitsstation ab. Darüber hinaus schrecken
eine eher unpersönliche, ungewohnte Atmosphäre sowie die oft schnelle
Abfertigung, bei der Eigendiagnosen und soziales Umfeld der Patienten häufig
nicht genügend beachtet werden, nicht nur die Ärmsten der Armen ab.
Traditionelle Behandlungsmethoden, die nicht nur den ärmeren Patienten eher
vertraut sind, werden meistens nicht ausreichend angewendet.
Das von der indonesischen Gesundheitsbehörde aufgestellte Ziel den Dienst an
der Bevölkerung in den Vordergrund zu stellen, mit der Prämisse, den optimalen
Grad an Gesundheit zu erreichen, wäre unter Beachtung dieser Argumente nicht
gegeben. Auch ist die Frage, in wie fern neuere Ergebnisse aus Wissenschaft und
Forschung beachtet und genutzt werden, beziehungsweise was damit überhaupt
gemeint ist. Ist es überhaupt notwendig, bei der Bereitstellung von
Basisgesundheitsversorgung um jeden Preis immer auf die neusten Ergebnisse
aus Wissenschaft und Forschung zurückzugreifen, oder sollte man nicht lieber viel
öfter auf altbewährte, akzeptierte Behandlungsmethoden vertrauen. Natürlich ist
damit nicht gemeint, dass man auf alle technischen, medizinischen und
pharmazeutischen Neuerungen verzichten sollte. Selbstverständlich ist es bei der
Fülle der heutigen Krankheiten absolut notwendig, stets auf dem neusten Stand
der Möglichkeiten zu sein.
Obgleich ein großer Teil der vom indonesischen Gesundheitsministerium
ausgewiesenen PUSKESMAS nur mangelhaft mit Personal und Ausstattung
ausgerüstet und oft nicht immer besetzt sind, geschweige denn effektiv arbeiten,
sind die PUSKESMAS gerade in abgelegeneren Gebieten eine wirkliche
Bereicherung. Dort, wo sie gut funktionieren (vor allem in Gebieten mit hoher
Bevölkerungsdichte wie auf Java), stellen sie mit ihrer Lage vor Ort und ihren
niedrigen Behandlungstarifen eine echte Alternative zu den Krankhäusern dar,
deren höheren Behandlungskosten in den meisten Fällen unerschwinglich für die
arme Bevölkerungsschicht sind. Auch werden die von der Regierung
ausgearbeiteten und von den PUSKESMAS durchgeführten Programme wie
BALITA, KIA und KB, die das Basiskonzept umfassend erweitern, immer mehr
akzeptiert.
Auch wenn immer wieder von Konkurrenz zwischen den PUSKESMAS und
traditionellen Heilern die Rede ist, macht die Tatsache, dass immer häufiger beide
Heilmethoden, bzw. eine Kombination aus beiden angewandt wird, deutlich, dass
zwischen beiden Systemen durchaus eine Zusammenarbeit besteht. So wie man
in manchen PUSKESMAS einen Kräutergarten mit traditionellen Heilpflanzen
findet, so schicken traditionelle Heiler ihre Patienten durchaus auch in ein
PUSKESMAS, wenn ihnen Krankheiten unbekannt, oder die entsprechenden
Heilmethoden nicht geläufig sind. Dies ist nur eines von zahlreichen Argumenten,
die man bei der These, dass sowohl das traditionelle als auch das westliche
Medizinsystem in Indonesien nebeneinander weiterbestehen werden, anführen
könnte. Und das wiederum beweist, was für ein wichtiger und notwendiger
Bestandteil die PUSKESMAS im indonesischen Gesundheitssystem, trotz starkem
traditionellen Medizinsektor, bereits darstellen.
In einer abschließenden Betrachtung der zu Anfang dargestellten Definitionen von
Gesundheit und PUSKESMAS des indonesischen Gesundheitsministeriums, lässt
sich feststellen, dass diese selbst gesteckten Ziele noch nicht vollständig erreicht
sind. Dies kann daran liegen, dass sich einem schnell der Eindruck vermittelt,
dass die verschiedenen Gesundheits-und Hygieneprogramme zwar eigene,
erreichbare Ziele verfolgen, im großen und ganzen aber scheinbar unverbunden
und ohne realistisches Oberziel nebeneinander stehen. Auch haben die einzelnen
Projekte und Programme oft keine gut funktionierende Kontroll-und
Überwachungsmechanismen, wodurch eine standarisierte
Basisgesundheitsversorgung nicht gegeben werden kann. Dies bezieht sich
sowohl auf die Überprüfung der erreichten Ziele, als auch auf eine sinnvolle und
angemessene Kontrolle des Personals und der sonstigen Mitwirkenden. Auch in
dem neuen, groß angelegten Programm Healthy Indonesia 2010, sind diese
scheinbar nicht vorhanden, obgleich hier, wenn auch unrealistische, Oberziele
gesteckt wurden.
Trotz dieser gravierenden Mängel und Unstimmigkeiten hat sich jedoch im Laufe
der Zeit die Gesundheitssituation und auch die Basisgesundheitsversorgung in
Indonesien wesentlich verbessert, und auch die PUSKESMAS sind, wie bereits
mehrfach erwähnt, ein fester, wenn auch verbesserungsfähiger, Bestandteil im
Sozialsystem geworden.
6. Abkürzungsverzeichnis
BALITA Bawah Lima Tahun (Programm für Kinder unter
fünf Jahren)
DINKES Dinas kesehatan (Gesundheitsbehörde)
KB Keluarga Berencana (staatl. Programm zur
Familienplanung)
KIA Kesejahteraan Ibu dan Anak (Wohlfahrt von
Mutter & Kind)
REPELITA Rencana Pembanguan Lima Tahun
(Fünfjahresplan)
PERDA Peraturan daerah (Lokalverordnungen)
PUSKESMAS Pusat Kesehatan Masyarakat (öffentliche
Poliklinik)
RAKERKESNAS Rapat Kerja Kesehatan Nasional (nationale
Arbeitsgruppe zu Gesundheit)
UNICEF United Nations Children´s Fund (Kinderhilfswerk
der Vereinten Nationen)
WHO World Health Organization
(Weltgesundheitsorganisation)
7. Quellenverzeichnis
Bücher
-Azwar, A. / Prihartono, J., 1977, Health Care in the Sub-district of
Serpong”. In: Zuidberg, Lida C.L. (ed), Family Planning in Rural West Java.
The Serpong Project. Leiden: Institute of Cultural and Social Studies, S.
105-132
-Lehrforschung Indonesien unter der Leitung von Solvay Gerke, 1991,
Gesundheitsversorgung im informellen Sektor einer javanischen Stadt,
Universität Bielefeld, Fakultät für Soziologie, Forschungsschwerpunkt
Entwicklungssoziologie
-Merkx, Kitty / da Cunha Maria/ Endah, Sjamsoeddin R., 1979, Daerah Kerja
PUSKESMAS Pademangan Timur Melania, ATMA JAYA, Jakarta
Indonesia
-Schwinghammer, Eva, 1997, Neue Wirtschaftskonzepte in Indonesien und
Malaysia, Voraussetzungen und Auswirkungen im Vergleich, Mitteilungen
des Instituts für Asienkunde in Hamburg, Band 278
-Sciortino, Rosalia, 1996, Rural nurses and doctors, The discrepancy
between Western concepts and Javanese practices”. In: Boomgard, Peter
(ed), 1996, Health care in Java, Leiden: KITLV Press, S. 111-128
Aufsätze im Internet
-Injil Abu Bakar, 15. April 2002 Quick Fix at the Puskesmas” ,
http://www.seasite.niu.edu/flin/Latitudes/puskesmas.htm
-Noriko Izumi, Programme d’hygiène et d’assainissement à l’école au
Lombok de l’Est, en Indonésie, http://www.irc.nl/sshe/nn/nn0103f.html
-SH, ruth hesti utami,9.April 2003, Ketika Tarif Berobat di Puskesmas Tidak
Transparan, Sinar Harapan,
http://www.sinarharapan.co.id/berita/0304/09/jab08.html
Internetquellen
-Departemen Kesehatan Indonesia (Webpage)
www.depkes.go.id/IND/INFO/PUSKESMAS/puskes/Puskesmas.htm (Pusat
Kesehatan Masyarakat) und
www.depkes.go.id/IND/INFO/PUSKESMAS/puskes/Perkembangan.htm
(Perkembangan Puskesmas)
-Dinas kesehatan kabupaten Karawang, http://dinkeskarawang.com/ (WEB
Dinkes Karawang) vor allem folgende Aufsätze:
o Bagaimana Cara Kerja Sistem WEB Dinkes Karawang
o Rangking tertinggi puskesmas Jomin dalam melaksanakan sistem
pengiriman data
o Informasi Online Total 10 Besar Penyakit
o Keberhasilan sistem pengiriman data oleh Puskesmas Wanakerta
o Puskesmas Percontohan
o PUSKESMAS di Kabupaten Karawang dan kemampuan yang
dimiliknya
o Informasi kabupaten Karawang secara umum / batas Wilayah
-Informationen über das Gesundheitswesen in Indonesien von diversen
Internet Seiten:
o www.reintegration.net/indonesien/#Medizinische%20Versorgung
(Informationen über medizinische Versorgung, Gesundheitsstandard,
Gesundheitseinrichtungen und Finanzen)
o www.who.int/country/mys/en/ (WHO Statistik zu Malaysia)
o www.who.int/country/deu/en/ (WHO Statistik zu Deutschland)
o www.who.int/country/en (WHO Statistik zum Gesundheitswesen in
Indonesien)
o www.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=IDN&language=e
nglish (WHO Statistik zu Indonesien)
o http://www.psychologie.uni-freiburg.de/umwelt-spp/proj/proj-22.html
(Zahlen für Indonesien Ende der 1960er Jahre)
o http://www.geocities.com/pkmpamotan/page2.html (Definition für
Gesundheit)
Sonstiges
-E-Mail aus dem PUSKESMAS Cibuaya Karawang vom 18. Juni 2003
-E-Mail aus dem PUSKESMAS Anggadita vom vom 20. Juni 2003
-Mitschrift aus dem Seminar Dezentralisierte Armut und
Gesundheitsentwicklung in Indonesien, gehalten von Frau Prof. Dr. Solvay
Gerke im Sommersemester 2003 an der Universität Bonn.
-Südostasien aktuell, 04 / 03 (Juli 2003), Institut für Asienkunde Hamburg
8. Anhang
PERKEMBANGAN PUSKESMAS
PERIODE PRA PELITA
Tahun 1950
Balai Pengobatan, Usaha Hygiene Sanitasi Lingkungan dan Vaksinasi cacar.
Tahun 1951
Prof.Sulianti merintis pelayanan kesehatan pencegahan untuk Ibu Hamil, Bayi dan
Anak-anak dalam bentuk Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) Pelayanan
Kesehatan masih bersifat pelayanan kepada perorangan.
Tahun 1951
Dr. J.Leimena menyelenggarakan Bandung Plan. Isi "Bandung Plan" antara lain
mengenai pemikiran suatu sistem pelayanan kesehatan secara terintegrasi dan
bersifat menyeluruh. Petugas kesehatan bekerja dalam satu kelompok kerja (team
work) dan dibawah satu pimpinan.
Tahun 1956
Prof.Sulianti mengembangkan daerah percontohan Kesehatan Masyarakat Desa di
Kecamatan Lemah Abang, Kawedanan Cikarang Kabupaten Bekasi karena ide
mengenai Health Services dengan Team Work dan Team Approach telah
dilaksanakan.
Tahun 1960
Lemah Abang dijadikan daerah Latihan dan Percontohan kesehatan. Ide tersebut
merupakan cikal bakal dirintisnya konsep pelayanan kesehatan secara terintegrasi
masyarakat. Kemudian daerah latihan dan percontohan ini dikembangkan di
berbagai Provinsi dan menyeluruh, selanjutnya disebut Health Centre.
Tahun 1967
Diadakan Seminar Konsep Puskesmas di Ciloto, antara lain dibahas kertas kerja
Dr.Achmad Dipologo, mengusulkan 5 jenis Puskesmas, dan kertas kerja
Prof.Bagiastra mengusulkan 4 jenis Puskesmas.
Tahun 1968
Pada Rakerkesnas I memutuskan adanya 4 macam Puskesmas yaitu : Puskesmas
Tingkat Desa, Puskesmas Tingkat Kecamatan, Puskesmas Pembina dan Puskesmas
Tingkat Ibu
PERIODE PELITA I
Disusun Master Plan of Operation for strengthening :
Tahun 1969
National Health Services in
dengan UNICEF . Dalam dokumen tersebut Puskesmas dibagi dalam 3 type yaitu :
Puskesmas type A (Puskesmas Pembina), Puskesmas type B (Puskesmas
Kecamatan), Puskesmas type C (Puskesmas Desa).
Tahun 1970
Pada Rakerkesnas III dibahas bahwa Puskesmas dengan beberapa type Puskesmas,
tidak memungkinkan untuk dikembangkan, karena persyaratan tenaga tidak dapat
dipenuhi. Oleh karena itu dalam Rakerkesnas III memutuskan bahwa hanya dikenal
satu macam Puskesmas.
Dengan batasan (Definisi) sebagai berikut : Merupakan suatu kesatuan organisasi
fungsional, memberikan pelayanan secara menyeluruh, dalam satu Wilayah Kerja
tertentu, dengan Usaha-usaha pokok sebagai berikut : Pengobatan, KIA dan KB.
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular, Hygiene dan sanitasi
lingkungan, pendidikan kesehatan kepada masyarakat, Perawatan kesehatan
masyarakat, serta pengumpulan data untuk perencanaan dan penilaian program.
Pada tahun 1970 belum mungkin dipimpin oleh seorang Dokter, Pembagian
wilayah administrasi belum seragam di Seluruh
yang ditempuh adalah beberapa Puskesmas dibina oleh sebuah TEAM PEMBINA
PUSKESMAS yang dipimpin oleh seorang Dokter.
Tahun 1972
Seminar Manajemen Kesehatan di Ciloto. menekankan bahwa wilayah kerja
Puskesmas adalah satu Kecamatan. Selanjutnya dibuat kriteria pembentukan
Puskesmas : konsep Wilayah Kerja, onsep Usaha Kesehatan, konsep Tenaga.
Tahun 1973
Diselenggarakan Seminar Manajemen Kesehatan yang intinya menyempurnakan